PROSEDUR TETAP PENANGANAN PENDERITA FLU BURUNG     1. LATAR BELAKANG Flu Burung merupakan infeksi oleh virus influenza A subtipe H5N1 (H=hemagglutinin; N= neuraminidase) yang pada umumnya menyerang unggas,  burung, ayam dan dapat menyerang manusia (penyakit zoonosis) yang sejak akhir tahun 2003 menyerang Asia Timur dan Selatan. Sampai dengan tanggal 6 Februari 2004 telah ditemukan sebanyak 20 penderita Avian Influenza H5N1 (Vietnam 15; Thailand 5) dan menimbulkan  kematian pada 16 orang (Vietnam 11; Thailand 5) (Case Fatality Rate = 80%). Dan ditakutkan penderita kasus Flu Burung ini akan meningkat  menjadi pandemi seperti yang telah terjadi 1 abad yang lalu.  Virus jenis H5N1 ini juga menyerang ternak ayam Indonesia sejak bulan Oktober 2003 sampai Februari 2004, telah dilaporkan sebanyak  4,7 juta ayam mati.  Di Indonesia telah ditemukan kasus flu burung pada manusia, dengan demikian Indonesia merupakan negara ke lima di Asia setelah Hongkong, Thailand, Vietnam dan Kamboja yang terkena flu burung pada manusia. Virus flu burung masih bersirkulasi di unggas dan hewan lain sehingga  masih akan ada kemungkinan terjadi penularan kepada manusia.  Penanganan kasus flu burung pada manusia memerlukan upaya khusus yang meliputi deteksi kasus, penatalaksanaan klinis, pencegahan infeksi  nosokomial, dan pelacakan kontak. Salah satu hal terkait dengan upaya penanggulangan kasus flu burung adalah sistem rujukan pasien dan  pemeriksaan laboratorium diagnostik. Departemen Kesehatan telah menetapkan 100 rumah sakit rujukan di seluruh Indonesia. 2. TUJUAN 2.1. TUJUAN UMUM Penanganan standar unuk penderita suspect atau positif Airborne Disease  ( H1N1, H5N1, SARS dan lain lain ) sehingga diharapkan penularan  sekunder dapat diminialisir. 2.2. TUJUAN KHUSUS • Memberikan petunjuk pemeriksaan penderita flu burung di Instalasi Rawat Darurat (IRD) maupun Poliklinik, • Memberikan petunjuk alur penerimaan penderita flu burung di RS kepada petugas kesehatan, • Memberikan petunjuk pemeriksaan dan pemberian terapi di ruang perawatan isolasi, • Memberikan petunjuk pemeriksaan radiologi terhadap penderita flu burung, • Memberikan petunjuk pemeriksaan laboratorium terhadap penderita flu burung, • Memberikan petunjuk pemulangan penderita flu burung yang dirawat dan tindak lanjutnya, • Memberikan petunjuk penanganan penderita flu burung yang meninggal dunia 3. BATASAN • FLU BURUNG adalah penyakit yang disebabkan oleh virus influenza A subtipe H5N1 yang menyerang ungggas/ayam/burung yang dapat menyerang  manusia dengan gejala demam > 38o C, batuk, pilek, nyeri otot, nyeri tenggorokan dan pernah kontak dengan unggas tersebut dalam 7 hari  terakhir. • PNEUMONIA adalah infeksi parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, parasit dan tidak termasuk oleh mikobakterium  tuberkulosis.  • RESPIRATORY DISTRESS adalah keadaan gagal napas, yang ditunjukkan oleh keadaan klinis seperti sesak napas, sianosis, kesadaran menurun,  syok, dan pada pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan tekanan parsial artei O2 (PaO2) < 50 mmHg dan tekanan parsial arteri  CO2 (PaCO2) > 50 mmHg. • PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin, hitung lekosit,  hitung jenis lekosit, trombosit, laju endap darah). 4. TRIAGE INSTALASI RAWAT DARURAT : • Rawat darurat (Emergency) adalah suatu keadaan dimana penderita memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera dan apabila tidak  segera dilakukan dapat berakibat fatal bagi penderita.  • Triage adalah ruangan yang mempunyai fungsi untuk melakukan seleksi terhadap penderita flu burung, dimana semua petugas telah  melakukan kewaspadaan standart.  • Seleksi pertama dilakukan oleh perawat yang telah dilatih dengan berpedoman pada gejala-gejala flu burung dan faktor risikonya,  sekaligus melakukan pemeriksaan awal sebelum dokter yang bertugas melakukan pemeriksaan lanjutan.  • Seleksi kedua adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter Triage, yang melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai standar  pelayanan medik mengenai flu burung yang ada.  • Jika diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, maka dokter segera melakukan (oleh petugas Khusus) pemeriksaan laboratorium sederhana  dan foto toraks pada penderita tersebut. • Dari hasil pemeriksaan diagnostik fisik dan penunjang tersebut, dokter dapat memulangkan atau segera merawat penderita tersebut sesuai  indikasi. • Untuk pasien rujukan dari rumah sakit non rujukan maka petugas hanya melakukan konfirmasi pemeriksaan di Triage (waktu yang digunakan  seminimal mungkin untuk hal ini). • Untuk penderita yang akan dirawat, maka dokter Triage segera melaporkan hal rencana perawatan penderita tersebut pada dokter Konsulen  jaga pada hari itu, dan dokter Triage harus mencatat kasus tersebut dalam formulir AI-( Airborne Infection )   5. GEJALA FLU BURUNG :    • Demam > 38oC • Nyeri tenggorokan • Batuk, pilek, bersin, mialgia • Pada keadaan yang berat timbul respiratory distress akibat pneumonia virus. • Adanya kontak dalam 7 hari terakhir dengan unggas di peternakan terutama jika unggas tersebut menderita sakit/mati. 6. LABORATORIUM • Petugas laboratorium telah melakukan kewaspadaan standart.  • Spesimen darah (EDTA, Beku / Serum) diambil diruang perawatan isolasi. Spesimen darah, usap tenggorokan yang telah diambil tersebut  disimpan dalam media tertentu oleh petugas laboratorium dan petugas dari Badan Litbangkes akan datang mengambil spesimen tersebut untuk  diperiksa sebagai konfirmasi diagnosis. • Rutin :  o Darah Lengkap: hemoglobin, hitung lekosit, hitung jenis lekosit, trombosit, laju endap darah.  o Albumin/Globulin o SGOT/SGPT  o Ureum, Kreatinin o Creatine Kinase  • Analisis Gas Darah.  • Mikrobiologi :  o Pemeriksaan gram dan basil tahan asam o Kultur Sputum/Usap tenggorokan  • Pemeriksaan Serologi :  Dapat dilakukan Rapid test terhadap virus Influenza walaupun mungkin hasilnya tidak terlalu tepat, dan deteksi antibodi (ELISA) serta  deteksi antigen (HI, IF/FA) 7. RADIOLOGI • Petugas Instalasi Radiologi telah mempersiapkan diri dengan kewaspadaan standart sebelum melaksanakan tugasnya.  • Pemeriksaan akan dilakukan dalam 24 jam dengan menggunakan tiga pesawat radiologi, satu pada ruang instalasi radiologi,satu diruang  isolasi ICU dan satu lagi adalah pesawat radiologi yang bergerak dan berada di dalam ruangan perawatan isolasi.  • Pemeriksaan Foto Toraks dengan gambaran infiltrat yang tersebar di paru adalah menunjukan bahwa kasus ini adalah pneumonia. 8. DEFINISI KASUS a. Kasus Suspek  PanasØ > 38oC DAN Ø >1 gejala berikut: - Batuk - Radang tenggorokan - Sesak napas  DAN salah satuØ di bawah ini: - hasil tes laboratorium positif untuk virus influenza A tanpa mengetahui subtypenya - kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan penderita yang confirmed - kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan unggas yang mati karena sakit  - bekerja di laboratorium 1 minggu sebelum timbul gejala yang memproses sampel dari orang atau binatang yang disangka terinfeksi  Highly Pathogenic Avian Influenza b. Kasus Probable ( sekarang hanya suspect dan positive )   KasusØ suspek DAN  Hasil laboratorium tertentu positif untuk virus influenza A (H5)Ø seperti tes antibodi spesifik pada 1 spesimen serum. (Hasil serologi  Positif mengalami empat kali peningkatan dari nilai normal)  c. Kasus Confirmed – Kasus Pasti  Hasil biakan virus positif Influenza A (H5N1) ATAUØ  HasilØ dengan pemeriksaan PCR positif untuk influenza H5 ATAU  Peningkatan titerØ antibodi spesifik H5 sebesar > 4 x  Hasil dengan IFA positif untukØ antigen H5 9. RAWAT INAP ( RUANG ISOLASI )  Rawat Inap ( Ruang Isolasi ) adalah pelayanan kesehatan diØ Rumah Sakit , dimana penderita  menginap sedikitnya 1 (satu)  hari berdasarkan rujukan dari Triage Instalasi Rawat Darurat.  Petugas ruang isolasi telah melakukan kewaspadaan standart.Ø  Semua penderita yang telah memenuhi kriteria flu burung dan telahØ dilakukan seleksi pada Triage Instalasi Rawat Darurat. Perawatan dilakukanØ paling sedikit 1 minggu di ruang perawatan isolasi. Semua pemeriksaanØ penunjang dilakukan di ruang isolasi. 10. PENANGANAN  Penderita dirawat di ruang isolasi selama 7 hari (masaØ penularan) karena ditakutkan adanya transmisi melalui udara  Oksigenasi,Ø jika terdapat sesak napas dan cenderung ke arah gagal napas dengan mempertahankan saturasi O2 > 90 %   Hidrasi, yaitu pemberian cairanØ parenteral (infus), atau minum yang banyak.  Terapi simptomatis untuk gejalaØ flu, seperti analgetika/antipiretika, dekongestan, antitusif.  OseltamivirØ (obat penghambat neuraminidase) diberikan untuk anak < 15 kg adalah 30 mg 2 kali sehari; berat badan >15--23 kg adalah  45 mg 2 kali sehari; berat badan >23--40 kg adalah 60 mg 2 kali sehari; dan berat badan >40 kg adalah 75 mg 2 kali sehari. Dosis untuk  penderita berusia > 13 tahun adalah 75 mg 2 kali sehari. Harus diberikan dalam waktu 36 jam setelah onset influenza. Pemberian dilakukan  selama 5 hari.  Foto toraks ulangØ  LaboratoriumØ  PadaØ kasus dengan respiratory distress, maka dilakukan pengobatan sesuai prosedur RDS sebagimana lazimnya, dan penderita dimasukkan  ke ruang perawatan intensif (ICU).  Selanjutnya dapat dirawat di ruang perawatan isoalsi biasa,Ø jika:  Hasil usap tenggorokan negatif dengan PCR atau biakanØ  SetelahØ hari ke 7 demam, KECUALI  Demam berlanjut sampai 7 hari à sesuaiØ pertimbangan dokter yang merawat à penanganan adalah kasus demi kasus 11. KRITERIA MERAWAT DI ICU Secara umum indikasi ventilasi mekanik adalah bilamana terjadi gangguan pada parameter : o Mekanik  o Ventilasi  o Oksigenasi  Oksigenasi  o PaO2 < 60 mmHg MEKANIK o Pernapasan > 35 x/menit o Volume tidal < 5 ml/kgBB VENTILASI o PaCO2 > 55 mmHg (tanpa ada kelainan PPOK atau alkalosis metabolik terkompensasi) Secara klinis walaupun belum ada hasil laboratorium seperti di atas; ada tanda-tanda : 1. Distress pernapasan; takipneu,berkeringat, napas cuping hidung 2. Tanda sumbatan jalan napas  3. Sianosis 4. Kesadaran menurun atau gelisah Tata laksana penerimaan penderita di ruang perawatan intensif (ICU): o Pemberitahuan penderita masuk diperoleh perawat jaga ICU dari dokter jaga di triase/IGD, dokter jaga isolasi rawat inap, dokter jaga  konsulen sesuai indikasi / anjuran. o Perawat ICU memberi tahu dokter konsulen ICU o Perawat ICU mempersiapkan tempat tidur dan peralatan serta respirator jika diperlukan o Perawat ICU melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. o Penanganan penderita dilakukan bersama-sama oleh dokter konsulen ICU dan dokter spesialis penyakit dalam/paru atau spesialis lainnya  jika diperlukan. 12. PEMULANGAN PENDERITA RAWAT INAP DAN FOLLOW-UP 12.1. PULANG KERUMAH (indikasi pulang perawatan)  Penderita tidak demam selama 72 jam.§   Tidak batuk.§  § Perbaikan foto toraks.  Laboratorium yang sebelumnya abnormal menjadi normal§ kembali. 14.2. FOLLOW UP (TINDAK LANJUT) :   Penderita rawat inap yang§ telah pulang ke rumah diwajibkan untuk melakukan follow-up di poliklinik penyakit paru / penyakit dalam /  penyakit anak / Instalasi Rawat Darurat.  § Pemeriksaan ulang / kontrol dilakukan satu minggu setelah pulang, pemeriksaan kontrol dapat dilakukan foto toraks dan uji lain yang  abnormal. 13. PENANGANAN JENASAH PENDERITA FLU BURUNG  Seluruh petugas pemulasaran jenasah harus mempersiapkanØ kewaspadaan standart.   Jika diperlukan untuk memandikan jenasah atauØ perlakuan khusus terhadap jenasah maka hanya dapat dilakukan oleh petugas khusus dengan  tetap memperhatikan kewaspadaan standart.   Jenasah penderita fluØ burung ditutup dengan bahan yang terbuat dari plastik (tidak dapat ditembus oleh air). Dapat juga jenasah ditutup  dengan bahan kayu atau bahan lainnya yang tidak mudah tercemar   Jenasah tidak boleh lebih dari 4 jam disemayamkan di dalamØ pemulasaran jenasah.  14. PENCEGAHAN  Orang yang berisiko mendapat flu burung atau yang terpajanØ harus mendapat pencegahan dengan oseltamivir 75 mg dosis tunggal selama  1 minggu.  Jika vaksin untuk flu burung ini telah tersedia, dapat diberikanØ pada orang yang berisiko:  Semua orang yang diduga kontak dengan unggas atau§ peternakan unggas yang terinfeksi dengan avian influenza (H5N1), terutama: a. orang yang bertugas memisahkan unggas yang sakit atau yang terlibat dalam pemusnahan unggas, dan  b. orang yang hidup dan bekerja di peternakan unggas dimana telah dilaporkan terdapat/dugaan H5N1 atau di tempat pemisahan.  § Tenaga kesehatan yang menangani kasus influenza H5N1 pada manusia.   Tenaga§ kesehatan yang bekerja pada sarana pelayanan darurat di daerah terjadinya influenza H5N1 pada burung. 15. KEWASPADAAN STANDAR • Cuci tangan. Cuci tangan dilakukan di bawah air mengalir dengan menggunakan sabun dan sikat selama kurang lebih 5 menit, yaitu dengan menyikat  seluruh permukaan telapak tangan maupun punggung tangan. Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita. • Pakaian yang digunakan adalah pakaian bedah atau pakaian sekali pakai.  • Memakai masker N95 atau minimal masker bedah. • Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila diperlukan) • Menggunakan apron/gaun pelindung • Menggunakan sarung tangan  • Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot). 16. ALAT YANG DIBUTUHKAN  Sebelum kita menginjak ke alat yang dibutuhkan, ada baiknya kita membaca data minimum requirement yang dibutuhkan di dalam ruangan  tersebut seperti dapat dilihat dalam tabel dibawah      Hal hal yang dibutuhkan dalam suatu ruangan flu burung ( kita lebih prefer AI / Airborne Infection atau penyakit yang disebarkan  oleh udara dan bukan Droplet ) untuk menghindari penyebaran sekunder adalah : Pemakaian PPE / APD  Ruangan Decontaminasi ( Decon Chamber )  Alur yang sempurna dalam design ( contoh dapat dilihat ) sehingga alur masuk dan keluar pasien dan staf medik berlainan Spesifikasi Material yang sesuai dan benar di dalam ruang isolasi ( tidak dianjurkan Gypsum untuk ceiling dll )  Alat pendukung didalam system ( HVAC yang optimum sehingga tekanan, RH, Temperatur dan lain lain dapat dimonitor . ( Apabila ada pertanyaan tentang hal ini, silahkan email ke admin@projectbuildingconsultant.      Com   Banyak RS yang sudah di install alat  didalamnya namun belum sempurna sehingga penyebaran sekunder masih terjadi  ( Penulis adalah konsultan untuk Dep Kes dan WHO Indonesia  dan sudah meninjau banyak RS di Indonesia , Singapore, Bangkok, Hong Kong, USA dan beberapa tempat lainnya )      Protap yang ketat  Dan masih banyak hal yang lain   Apabila layout Rumah Sakit anda tidak memungkinkan lagi adanya pembangunan khusus Ruangan Isolasi H1N1 ( H5N1 dll ) atau kami lebih prefer menyebut Ruangan AI ( Airborne Infection ), space yang sangat terbatas, lokasi yang sulit, sudah tidak dimungkinkan lagi adanya DUCTING tambahan, maka ada perlu kiranya anda menggunakan sebuah alat yang dapat mencakup segalanya didalam satu system, yang compact dan mudah perawatannya. Banyak sekali alat yang ditawarkan dan di claim mampu mengatasi problem tersebut. Kami menyarankan anda mempertimbangkan sebelum membeli 1.Bagaimana dengan system filtrasinya dan berapa kali ? Apakah benar2 HEPA Filter? Bagaimana stages HEPA filtrationnya? 2.Bagaimana Antsipasi kebocoran? 3.Apakah ada alarm/warning apabila ada kebocoran, temperature drop, presure drop, Humidity increase dll 4.Bagaimana dengan perawatannya 5.Apakah dilengkapi dengan integrasi dengan Nurse Station? 6. Kapan dapat diketahui harus mengganti HEPA filternya? Apakah ada automatic warning nya? 7.Perlukah Ducting sehingga harus banyak membobok dinding yang sudah ada? Bagaimana dengan efek debu setelah proses pembuatan Ductingnya? 8.Termasuk Grade / class 10.000 atau 100.000 kah ? 9.Apakah harus mahal?  10. Dan lain lain    Anda perlu melihat produk yang kami tawarkan dibawah ini. Jangan ragu2 menghubungi kami dan kami akan sangat senang menjelaskannya.                                                           Produk ini dapat digunakan untuk Ruang OK, ICU,NICU , Clean Room, Pabrik Obat dll                       ( Produk adalah Hak Patent dan tidak diperkenankan menjiplak , meniru dll. Kami tidak bertanggung jawab atas kualitas dan proteksi terhadap                                                                        Cross Contamination yang terjadi apabila anda membeli produk tiruan )  Posted June 2nd 2009          Cleanroom Consultant Services  The main emphasis of our activities lies in architecture, process technology, clean room technology and building engineering,  value and profit The More Efficiency....The Greater the Production           Design Through Production Better Operational Value  EFFICIENCY  -to-  PRODUCTIVITY  -to-  PROFITABILITY Cleanroom Consultant Services   . One of our specialization is in cleanroom design and applications, contamination control consultation, cleanroom and contamination  control audits, and new cleanroom product introductions. LM  Consulting is also providing pre-market studies for companies interested in entering into the cleanroom industry. We are advising  companies on acquisition, roll-up, marketing and public relations strategies within the cleanroom industry, providing assessment and  valuation opinions for existing cleanroom facilities, and developing environmental assessment audits and contamination control  (cleanroom compatibility) roadmaps for wafer fab tool builders, manufacturers of Class II and Class III medical devices and for  cGMP injection molders. We specialize in:                                                        Isolation Room ( H1N1, H5N1,SARS, Airborne Infection Control etc Contamination Control and Audits New Cleanroom Product Introductions Project Planning & Basis of Design  Cleanroom Conceptual Designs Cleanroom Applications Engineering Process Isolation & Mini-Environments Cleanroom Troubleshooting and corrective action A) Design, Evaluations, Upgrades and Expansions Consultant services are provided on a one time fee basis or several visits over time for a specific project. B) HVAC Design and Upgrades Clean Air Technology provides complete design of the cleanroom mechanical systems and is capable of analyzing and modifying existing  cleanroom systems. C) Close-Tolerance Temperature & Humidity Control  Clean Air Technology has specialized in close-tolerance temperature and humidity systems. In addition we design and build low temperature  and low humidity cleanrooms. D) Bio - Hazard Cleanrooms  Consultant assistance is provided for design and construction bio-hazard cleanrooms for medical research, production,and related requirements. E) Negative Air Pressure Clean Laboratories. Design of negative air pressure cleanrooms for hazardous processes can be provided. Hazardous processes use flammable and potentially  explosive materials. F) Portable and Mobile Cleanrooms and Bio - Containment Clean Laboratories. Besides the fixed modular facilities, consult help is available for design of portable and mobile, positive air pressure, cleanrooms  and negative air pressure Bio-hazard/Containment labs. Clean Air Technology provides this consultant help with the experience of  proven as-built facilities. Positive Air Pressure Cleanroom   Cleanrooms are classified into 2 categories, positive and negative air pressure cleanroom HVAC ( Heating, Ventilating and Air Conditioning )  systems. Positive air pressure cleanrooms systems are normally used for Surgery Rooms , Electronics, Aerospace, Optics, Military and  Defense applications, and Research, etc., where the air escaping from doors, ceilings, or walls, due to the positive air pressure, is  not hazardous and not creating safety or health concerns. The amount of particulate cleanliness required determines the design concept,  amount of air filtration, CFM (cubic feet per minute) and total HVAC. Positive Air Pressure Cleanrooms normally operate in an air  pressure range of 0.02 in. to 0.2 in water column (H20). Positive air pressure means the cleanroom or rooms are "pumped up” with  more filtered air then the surrounding space outside the cleanroom(s). There are different cascading levels of positive air pressure  from the cleanest rooms at the highest pressure down to the gown room/or airlock room. A) Electronics, Optics, Research, Military, Defense, etc. This style of cleanroom design normally involves products research, manufacturing,  or repair & calibration that does not normally require the room surfaces, and equipment to be sanitized or sterilized to eliminate microbial  contamination. B) Pharmaceutical Production - FDA Validatable This style of cleanroom requires additional details of construction to allow wet chemical sterilization of surfaces, equipment, and  increased positive air pressure gradients, etc. FDA validatable cleanrooms require additional capability to validate and certify control  and monitor equipment and procedures to either manually or automatically record permanent written records or data- logging to match  manufactured batches of product with the cleanroom facility performance. C) Medical Production -  This style cleanroom is similar to the pharmaceutical style. The product requirements for particulate cleanliness and sterility will  determine specifications for finishes, controls, and manual and automatic documentation. D) Pharmaceutical / Medical Research  This style of cleanroom is similar to the requirements for pharmaceutical or medical products cleanrooms